23岁首，33岁的患者肌酐590的化验单，面部黢黑，双目无神，慢性肾炎2年余，因家里要求差，莫得正规调整，又时常喝酒，最近因伤风之后，一会儿出来恶心吐逆，一口饭也吃不下了，连忙去病院搜检，医陌生远赶紧透析。

        外用方：

      生大黄15g、白花蛇舌草30g、玄明粉10g、半边莲30g、丹参30g。用法：上药加水煎至500m1时，入玄明粉，加大黄过滤以药液200m1保留灌肠，1日1次。

过了约莫两周快放工时，

说说念：“谢谢您，谢谢您，徐医师，他用了您对肾功能不全的灌肠方，他的症状仍是好转了，咱们思以后用中药跟您链接调整”

【医案赏析】

     徐师说：慢性肾功能不全，肾衰、尿毒症期，由于肌酐特续升高，浊阴上干，出现频繁吐逆，症情危笃，服药艰巨，禁受中药保留灌肠，不错代替西医透析法，这是中医一个有用的法度，也不错说是给药肠说念透析法”，对肾功能艰难者伴吐逆、厌食、乏力、高血压以及属目与出血，有较着作用，并可镌汰血中肌酐，还可镌汰血钾，削弱肾周围水肿，以肾血流量，成心于肾功能还原，促使症情好转，但愿此方能匡助更多的东说念主。

01患者初诊

张某  68岁 男 2018年5月31日初诊

尿毒症、双肾萎缩，肌酐325 尿素氮26.53

四诊纲目：面色黢黑，腰痛，无腹胀，口不干、大便3日一滑，舌胖大苔白，脉弦紧。

处方：大黄10 附子10 益母草30 芒硝5 黄芪50 丹参20 土茯苓60 六月雪15 落得打30

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▲   患者舌苔

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02

患者复诊

6月30日复诊

药后较着好转，肌酐降至252，大便2-3日一次，口不干，舌苔薄腻，脉细弦。

处方：上方将芒硝增至10g，加熟地50g

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03

患者三诊

8月03 三诊

肌酐降至260，口不干，大便2日一滑，舌淡苔白，脉较前好转。

 

处方：效不更方，熟地增至100g

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04

患者四诊

9月13 四诊

药后获取佳效，搜检收尾6月降至252，7月260，9月216。时有口干，大便偏稀。

继以上方，加黄柏10，侧柏叶10

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。1、太阴少阴合病

·    临床确以为：畏寒恶风、伯仲不温、致使当作厥冷、或腰部冷困、神倦怠力、面色暗滞、舌淡嫰苔白、脉千里微。

·    调整：以真武汤、附子汤加味。

2、少阴厥阴合病

·    临床确以为：五心烦热、失眠、头晕、口干、耳鸣、腰部酸痛、舌质偏红、脉左关弱或两尺弱。

·    调整：以引火汤加味。

3、太少两感证

·    临床确以为：发烧、咳嗽、腰酸乏力、下肢水肿、舌淡胖有齿印、脉千里弱。

·    调整：以麻黄附子细辛汤加味。

·    调整原则：应罢黜祛邪务净的原则。

4、少阴少阳合病

·    临床确以为：口干、口苦、腰酸乏力、腹胀、下肢水肿、舌质偏红苔白腻、脉细弦。

·    调整：以柴胡四逆汤加味

5、太阴阳明合病

·    调整原则：以半夏泻心汤合连苏饮、香砂六正人汤。

·    保重中焦脾胃还原脾胃之枢一样不错降肌酐。

泄浊排毒法 

  祛邪法分为三类，汗法、下法、填精化气法。 

一、 汗法

·    慢性肾衰，尿排不出来相对皮肤毒性加多，此时可酌量汗法。然则把抓的原则是见浮肿伴有尿少者可用此法，以麻黄汤或越婢加术汤，来开太阳，关于实证可取效一时。关于尿毒症晚期以正虚为主的以上二方不成胜任，当酌量温托宣透法，麻黄附子细辛汤主之。

病邪壅结于内可用下法，下法有温下、寒下之别。

1、温下法

·    大黄附子细辛汤与温脾汤

·    温脾汤是温补联结的，大黄附子汤是温散联结的。比拟来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，亦然里寒积滞实证。温脾汤是虚实混杂证，这是两方面的一种治法的代表

2、寒下法

·      常用已椒苈黄丸，桃核承气汤，葶苈大枣泻肺汤。

二、下法即是通利二便之法，是调整尿毒症应急之法，用之稳妥，可扭转乾坤，而大黄附子细辛汤是泄浊排毒最佳的方剂。

     其中大黄能通便泄浊，排泄毒素，活血化瘀蜕变肾内微轮回，附子饱读吹肾气，细辛拨动肾气，大黄配附子泄浊而不伤阳，助阳而不碍邪，此法不错暂用，而不可久用，一朝浊阴蠲除，即转扶正固本，时常顾护阳气，是调整疑难病一大诀要。另外白茅根、泽泻、车前草，旱连草、益母草、马鞭草、通草齐不错随症选用。其中有两味中药比较报复即崩大碗与六月雪。

三、填精化气法

·      肾病日久，气血阴阳俱衰，五脏功能俱虚，在调整中要时常顾护浩气，求得一份真阳，可得一份真阴。补肾法不同于一般的肾气丸，肾为先天之本，元气之所居，肾虚有肾阳虚，肾阴虚，还有肾气虚，肾精亏虚四个方面。肾阴虚以六味地黄丸。肾阳虚以金匮肾气丸。肾气虚以三参汤。而肾精虚以引火汤和五子衍宗丸加味，填精化气。气化开，清阳升，浊阴降。

   峻补阴阳

一、阴损阳伤是尿毒症的病理基础，稀奇是尿毒症晚期，肾阴耗竭，肾阳衰微，峻补阴阳可获良效。

二、温阳健脾

       慢性肾炎发展到尿毒症，肾阳不开，脾阳悔过，是以温补脾阳是调整尿毒症的报复尺度之一。

  三、补养气血

      尿毒症阶段，肾性贫血特地严重，主要由于浩繁卵白丢失，气阴蚀本，贫血貌患者经常乏力较着，肾精蚀本，无不导致肾气虚损，是以在调整中既要补气又要补血，当归补血汤瑕瑜常好的选择。

      当归字据患者的大便情况来决定用量，要是大便干，当归用30g，大便稀当归一般5-10g.黄芪在肾病调整中也瑕瑜常要害的一味君药，张仲景《金匮要略》中有防已黄芪汤。在慢性肾病期，黄芪尤其报复，卵白浩繁丢失，气虚比较较着，不错重用黄芪100g，可升中气，补大气，一般情况黄芪30-60g即可。

  四、泄浊解毒

     浩繁的毒素潴留时引起尿毒症的径直原因，排出毒素是调整尿毒症的报复尺度。

 五、活血化瘀

    尿毒症晚期浩繁的毒素潴留会导致气血瘀滞，血水气同病。

  专病专药及讹诈尺度

 土茯苓

      土茯苓气息甘、淡、平、无毒，《滇南本草》：治五淋白浊，兼治杨梅疮毒、丹毒。《常用中草药彩色图谱》：调整风湿性要害炎，腹痛，消化不良，膀胱炎，是解毒利湿之要药。能清血中之热毒。一般用来调整梅毒，淋浊，火毒痈疖及汞中毒之肢拘挛。土茯苓由于能利湿清热，解血中之毒，故在尿毒症当中可浩繁使用，常用剂量为60-240g为宜。

      90年代作陪朱良春老抄方学习，朱老善用土茯苓调整湿浊上犯引起的头痛，成果很佳。朱老字据我方多年的临床训导，以大剂量土茯苓用于多样头痛，其中尤对长久不愈之坚贞性头痛，每多获奇效，但临床上还需字据辩证收尾，合作相应的药物。

  另外，朱老以为，土茯苓还有扼制脑肿瘤的作用，重用土茯苓不错熄头风，与首乌相伍，对肿瘤有淹没作用，二药均有调整痈肿瘰疬疮疡作用。余字据多年临床施行，归来出以土茯苓为主调整脑肿瘤的专方。土茯苓，蝉蜕，胆星，当归，半夏，首乌，全蝎，磁石，川芎，橘皮，生石决明，钩藤，天麻，菊花水煎服。

    石决明，菊花，钩藤以平肝熄风；全蝎，蜈蚣以搜风止痉；半夏，胆星以化痰散结；当归，桃仁以活血开瘀。

防  己

     防己：辛平无毒，《本草纲目》：“东桓老东说念主曰：按本草十剂之通可去滞，通草、防己之属。夫防己之大苦寒，能泻血中干冷，通其滞塞，亦能行大肠，通小肠，泄阴泄阳之药，……至于十二经有湿，摆布欠亨，及下注脚气，暨膀胱积热非此药不可，真行经之仙药无可代之者。”《肘后方》记录可解雄黄毒。

崩大碗

    崩大碗： 其性凉，味甘、辛，入肝、脾、肾经，具清热解毒、活血、利尿的功效。《广东中药》载“消暑热，去干冷。”可用于调整麻疹、肝炎、伤风或中暑的高热，鼻衄，胸肋膜炎，胃肠炎，齿龈炎，喉炎，洗敷疔痈肿毒，湿疹皮炎，婴儿红臀等

六月雪

六月雪：  疏风解表，清热利湿，舒筋活络。此药既能祛风解表又能清热利湿，还能活血。是调整慢性肾衰的一味良药。

附  子

    附子：  辛甘，热，有毒。可温阳通行十二经，其性可升可降。在慢性肾功能不全的调整中，由于干冷久稽，以致气阴及营血耗竭，气损虽可及阳，但阳虚处于附属地位，字据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无限”的规章，两种配伍尺度，一种是附子配伍熟地；另一种附子配伍生地，附子的剂量一般是5-10g为宜。

经典病案 

  顾某、男、63岁

1、2016-9-25初诊。

  患者患慢性肾炎20余年，也曾在南京军区总病院入院调整，病情一度好转，本年一月因为伤风后出现发烧、腰酸、头痛等症状青年化搜检：尿素氮16.5 mmol/L，肌酐328 mmol/L，遂去北京301病院调整，未见较着好转，近二十天来出现尿少、下肢水肿伴恶心欲吐，乏力，口干，口苦、腰酸怕冷， 大便平方，舌胖大，苔白腻，脉千里细弦滑。

辨证：少阴少阳合病。

调整：真武汤合小柴胡汤合大黄附子细辛汤加味合苏叶黄连汤加味。

药方：附子15白术30茯苓60白芍15大黄15细辛5黄连3苏叶10蝉衣10丹参20菝契15六月雪15土茯苓60泽泻15柴胡10黄芩9半夏12豆衣30白茅根30甘草3； 15副

2、二诊：下肢水肿好转，无恶心吐逆，舌苔减退，继用原方去柴胡黄芩半夏加以平稳。

 药方： 附子15白术30茯苓60白芍15大黄15细辛5黄连3苏叶10蝉衣10丹参20菝契15六月雪15土茯苓60泽泻15豆衣30白茅根30甘草3；15副

3、三诊：诸证好转，下肢水肿消失，生化搜检：肌酐降至212 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L 上方加当归10黄芪50

4、四诊：近日因外感出现咳嗽、口干、头痛、乏力、腰酸、舌淡苔白、脉浮弦滑。

·    生化搜检：肌酐升至425，尿素氮20.8

   辨证：少阳太阳合病

   调整：小柴胡汤加味。

   药方：柴胡10黄芩9半夏12太子参10蒲公英20苏叶30蚤休15白茅根30金银花30连翘15干姜5细辛5五味子10枇杷叶15    15副

5、五诊：患者仍偶咳、口干、无头痛、乏力、腰酸，仍以原方平稳调整。

6、六诊：患者腰酸乏力、其他无不适，舌淡苔白、脉千里细两尺弱。

 辨证：少阴病

 药方：熟地30山药30山萸肉20丹皮10茯苓10泽泻10崩大碗30六月雪30车前草30夏枯草30蒲公英30丹参20黄芪50当归10地龙15 15副

  以此方加减平稳于今。生化搜检：肌酐125 mmol/L，尿素氮12.8 mmol/L

病案分析

   一诊因为患者下肢水肿伴怕冷，口干口苦、舌淡胖故选用真武汤合小柴胡汤打底，温肾阳，蒸腾气化水液，大黄附子细辛汤温下兼施，是彻上彻下，温通寒积，是温下法的典范。

    苏叶黄连汤出自薛生白《干冷病篇》的连苏饮，是调整干冷吐逆之圣药，能降浊排毒。。干冷证，吐逆不啻，用黄连0.9-1.2克，苏叶0.6-0.9克两味煎汤，呷下即止。黄连不但苦寒治干冷，且能降胃火之上冲。苏叶味甘辛而气芳醇，通降顺气化浊独擅其长，然性温散，与黄连配伍有辛开苦降之功。胃气以降为顺，干冷蕴阻于胃，而致胃气上逆，故呕日夜不啻。

   《内经》病机十九条谓：“诸逆冲上齐属于火，”故用黄连，苏叶清热化湿，降逆上之火。此方药简，量轻不足钱，但止呕之力强。对吐逆不啻的患者，以此方之少许頻服。

【慢性肾炎10余年】者陶某，本日复诊答应奉告徐师：“这次搜检，肌酐又降了，谢谢你徐教育”。

患者患慢性肾炎10余年，时轻时重，曾联结吃中药3年，未能收尾。近两年来，一会儿出现肌酐连接性升高，求治于诸多中医，无较着疗效。经别东说念主先容，来无锡求治。患者初诊时面色暗滞，肌酐高达312.5umol／L，且居高不下。经师傅全心诊治，一降再降，这次复查，肌酐降至259.9umol／L， 成果喜东说念主，余特将患者调整情况记录。

医案信息

患者信息：陶某 女

初诊 2018年10月28日

B超清晰：双肾萎缩，肌酐312.5umol／L。（附搜检单）

当前：面色暗滞，乏力，眠可，口不干，大便2日一滑。

四诊纲目：舌胖大苔薄，脉两尺弱。

医嘱：御寒，幸免受风寒。

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▲ 患者第一次搜检确认

徐师赐与真武汤合肾四味加味

附子 白芍 白术 茯苓 菟丝子 枸杞子 巴戟天 仙灵脾 党参 夏枯草 蒲公英 丹参 崩大碗 六月雪 当归 熟地。

以上方加减调整一月余，肌酐降至264.4umol／L。后又因感染风寒肌酐升至277.4umol／L，徐师先后以小柴胡汤加味调整。（附两次搜检单）

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▲ 患者第二次搜检确认

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复诊 2019年4月1日

肌酐降至259.9umol／L，诸症齐好转，余无不适，口不干，大便一日2次。（附搜检单）

四诊：舌胖大苔薄白，脉千里弱。

徐师赐与金匮肾气丸加味平稳调整。

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黄某 女 44岁，18年10月31日初诊

西医会诊：尿毒症，慢性肾病，左肾囊肿伴囊壁结石，右耳耳鸣

CT清晰： 左肾9.3×4.6×3.8 右肾9.4×4.8×3.8， 肌酐389当前：眠差，口不干，胃不胀，腰酸，便秘，痔疮痛楚，舌苔黄腻，脉浮细弦。

处方：柴胡 黄芩 升麻 土茯苓 六月雪 崩大碗 黄芪 丹参 白蔻仁 蝉衣 白茅根 黄柏 杜仲 侧柏叶 当归 绿豆 益母草。。

2018年11月14日 复诊当前：贫血，腿胀，月事色黑，痔疮痛楚好转，便秘，口不干，舌苔黄腻，脉千里细。

继以原方。

2018年11月27日 复诊

医嘱不成伤风，贫血，饭后易呕，口不干，舌淡苔白腻 ，脉千里细。

处方：附子30 白术60 白芍20 茯苓50 黄连3 苏叶30 土茯苓100 萆薢15 六月雪15 丹参20 穿山甲10

2018年12月25日  复诊

主诉：口干，舌苔黄腻，大便可，肌酐256

继以原方平稳调整

2019年1月9日 复诊

近日复查，肌酐降至222，腿酸，舌胖大边齿痕，大便1-3次/天，脉弦细紧

继以原方平稳调整

医案信息

黄某 女 44岁。

CT清晰：左肾9.3×4.6×3.8，右肾9.4×4.8×3.8，肌酐389。

西医会诊：尿毒症，慢性肾病，左肾囊肿伴囊壁结石，右耳耳鸣。

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初诊

刻诊：眠差，口不干，胃不胀，腰酸，便秘，痔疮痛楚。

四诊纲目：舌苔黄腻，脉浮细弦。

处方：柴胡 黄芩 升麻 土茯苓 六月雪 崩大碗 黄芪 丹参 白蔻仁 蝉衣 白茅根 黄柏 杜仲 侧柏叶 当归 绿豆 益母草。

二诊

刻诊：贫血，腿胀，月事色黑，痔疮痛楚好转，便秘，口不干。

四诊纲目：舌苔黄腻，脉千里细。

处方：继以原方。

三诊

刻诊：贫血，饭后易呕，口不干。

四诊纲目：舌淡苔白腻 ，脉千里细。

医嘱：不成伤风。

处方：附子 白术 白芍 茯苓 黄连 苏叶 土茯苓 萆薢 六月雪 丹参 穿山甲。

四诊

刻诊：口干，大便可，复查肌酐降至256。

四诊纲目：舌苔黄腻。

处方：继以原方平稳调整。

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五诊

刻诊：近日复查，肌酐降至222，腿酸，大便1-3次/天。

四诊纲目：舌胖大边齿痕，脉弦细紧。

处方：继以原方平稳调整。

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